北京积水潭医院消化内科急诊胃镜成功救治上消化道大出血患者,贲门黏膜撕裂综合征

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原标题:北京积水潭医院消化内科急诊胃镜成功救治上消化道大出血患者

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端午假期在即,林先生趁着节前与好友们相聚共饮。

2018年9月11日中午,消化科贾纯增主治医生接到ICU病房急会诊的电话,他立即赶到ICU。

夜半时分,急促的电话声让医生从睡梦中惊醒,脑子瞬间清醒:急诊!匆匆奔向急诊抢救室……这样的状态在值班时时有发生。

可谁曾想到,一时兴起多喝了几杯酒,林先生酒后出现剧烈呕吐,随后出现大量呕血,甚至排黑便。

患者是一名老年男性,车祸致全身多发创伤,颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,因10日晚突发意识障碍加重,由神经外科病房转入ICU病房。

这次是一位中年男性,刚刚因呕血3小时被紧急送来,在急诊室门口就晕倒过去了。原来患者酒后多次呕吐,吐出胃内容物之后,反复呕血不止。第一印象:贲门黏膜撕裂综合征?

家属见其不妙,立即将其送入湖南旺旺医院就诊。

11日中午,患者突然出现血压降低,休克,排柏油样便数百毫升,贾纯增主治医生和ICU牛思萌主治医师沟通病情变化后,结合10号夜间突然下降的血色素,骤然升高的转氨酶(升高20倍左右),急聚变差的凝血功能(患者凝血酶原活动度只有20%左右),初步诊断上消化道大出血,而10号意识障碍加重为失血性休克导致的可能性大,且继发了肝脏的低灌注损伤,大量失血和急性肝损伤导致了凝血功能异常,根据临床表现判断是出血停止后又再发出血,需要给予床旁急诊胃镜检查明确出血原因并给予止血治疗。

急诊胃镜检查——脑子里马上闪现出救治方法。这也是消化科医生明确诊断、治疗消化道出血的最有效方法。验血、做心电图、电话通知内镜室值班护士,一阵忙碌,病人被推到第306医院军休-消化内科内镜中心。

入院后,林先生出现了失血性休克。

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护士一边准备胃镜、胃镜胶、登录病人信息,一边准备重酒石酸去甲肾上腺素、注射用血凝酶、施夹钳等,以应对胃镜检查时的可能需要。一切就绪,安抚病人,告知检查的风险和必要性,填写检查同意书。

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一场急诊胃镜止血的生命保卫战打响了。ICU佟梦琪大夫落实输血同时补充新鲜血浆,并联络回龙观药房紧急配送内镜下硬化止血药物至新街口院区,内镜室焦莉莉护士准备床旁急诊内镜用物,内镜检查发现不是应激性溃疡出血,而是严重的贲门粘膜撕裂出血,一条巨大而长的凝血块由食管中段延续到胃底腔内,完全影响了食管下段贲门处的观察,虽然暂时止住了出血,但血凝块一旦脱落将再发生大出血、危及生命。经过急诊胃镜反复冲洗,显露出粘膜撕裂的新鲜创面,贾纯增主治医生用注射针在胃底溃疡面注射聚桂醇硬化剂,在食管下段黏膜撕裂的出血点用金属夹封闭,患者的出血止住了。

胃镜操作非常顺利,迅速通过咽喉部,发现食道有鲜红色血液,冲洗,胃镜到达贲门部:在患者贲门齿状线下5mm、3点位的位置,有一条明显的撕裂创面,不断的有鲜红色血液涌出。毫不犹豫,护士配合,准备施夹,一枚、二枚、三枚,出血立时停止,再次用酒石酸去甲肾上腺素、注射用血凝酶冲洗出血的位置,确定无活动性出血。镜下巡视一遍,退镜。治疗成功!

湖南旺旺医院内镜室万玲主任召集紧急会诊,经过详细了解病情后,考虑很有可能为食管贲门黏膜撕裂综合征,建议立即行急诊胃镜检查及镜下止血治疗。

文/ 内镜中心 焦莉莉 摄/
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那么,什么是贲门黏膜撕裂综合征?

内镜下很快发现了出血灶,原来在食管贲门交界处出现一条索状撕裂伤,镜下还可见大量鲜红色血液涌出。

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贲门黏膜撕裂综合征是以大量呕血,用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征,系由Mallory与Weiss于1929年首次报道,因而又称为Mallory-Weiss综合征。过去认为本病甚为少见,但由于纤维食管镜的广泛应用,使本病的诊断更为容易,大组病例的报道也日益增多,文献报道本病发生率占上消化道出血病例的3%~15%。

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一、发病原因

医师立即在内镜下予以止血药局部喷洒止血,撕裂伤处血流量减少,但仍未停止出血。

贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生,酗酒是常见的原因,许多其他疾病,如溃疡病,消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻,尿毒症,萎缩性胃炎,妊娠剧烈呕吐,分娩,剧烈运动,偏头痛,用力排便等的亦与Mallory-Weiss综合征有关,特别是合并食道裂孔疝甚为常见。

考虑到患者病情,万玲主任指示立即在内镜下行钛夹夹闭撕裂创口。

二、临床表现

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呕吐或恶心:据大量文献报道,几乎所有的Mallory-Weiss综合征病人发病时都有呕吐或恶心,有的病人呕吐并不剧烈,但同样可以发生Mallory-Weiss综合征,可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系,但约9%的病人则是恶心、呕吐以外的病因所致,比如因其他疾病进行手术治疗的病人在麻醉过程中出现呃逆时,亦能发生Mallory-Weiss综合征。

(镜下行钛夹夹闭撕裂创口,撕裂处未再出血)

呕血或黑便:呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床症状,病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一,有的病人在呕吐后随即便有呕血,而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。严重者可因失血性休克而死亡。

经过医生们熟练的操作、默契的配合,撕裂处的血终于止住了,待患者生命体征平稳后将其送病房继续治疗。

上腹部疼痛:Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛,但大多数病例则无腹痛症状,上腹部疼痛可在呕血后很快出现,亦可在呕血之前出现,有的病人在恶心,呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛。

上消化道出血的典型症状有哪些?

休克:病人大量呕血可导致失血性休克,威胁其生命安全。

1、呕血与黑便

三、临床诊断

2、头昏、心慌、乏力

酗酒,妊娠,消化性溃疡,肝硬化,肠梗阻,停服抗酸药或食物中毒病人在呕吐后出现上消化道出血症状时应考虑本病的可能,应在发病后24小时内行胃镜检查,镜下见胃食管结合部黏膜有纵行撕裂伤,或虽无明显食管及胃黏膜损伤,但有出血来自食管-胃结合部即可确诊。

3、贫血、发热等

四、临床检查

上消化道出血通常因什么原因引起?

胃镜检查:Mallory-Weiss病变多位于食管-胃结合部,因此胃镜检查诊断价值明确。胃镜检查对这一综合征的诊断具有其他检查不能代替的诊断价值,只要无禁忌证,都应首先做胃镜检查。

1、消化道溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、胃血管畸形。

上消化道钡餐造影:上消化道钡餐造影检查对Mallory-Weiss综合征并不能显示食管贲门部黏膜的撕裂性病变,其主要作用乃是为了排除其他原因引起的上消化道出血,所以并不是Mallory-Weiss综合征诊断的首选。但是也有一些作者报道食管贲门部的黏膜撕裂严重时,上消化道气钡对比造影检查可以显示病变,表现为黏膜撕裂处有钡剂充盈征象。

2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂。

选择性腹腔动脉造影:据文献报道,有的作者采用选择性腹腔动脉造影检查可以显示上消化道出血的具体部位,作出Mallory-Weiss综合征的诊断,特别是动脉性出血。

3、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管炎、食管癌。

五、治疗

4、胆道出血、主动脉瘤破裂入食管、血液病、应激相关胃黏膜损伤等。

一般情况下Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗,积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍。内科治疗无效或病情危重时考虑外科手术治疗。

万玲主任介绍,胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选检查方法。

内镜下止血:目前国内外经内镜应用金属钛夹止血,已成为内镜下治疗消化道出血的首选方法,其止血作用直接,效果确切,并发症少。内镜下治疗对Mallory-Weiss综合征目前也作为首选治疗,主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。其基本方法是在内镜直视下,利用金属止血夹,直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住,起到机械压迫止血及缝合作用,能达到立即止血及预防再出血的目的。钛夹通常在1~3周内自行脱落,随粪便排出体外。因此,Mallory-Weiss综合征经内镜下钛夹止血有效、快速、无创伤,可作为内镜下治疗的首选。

根据临床实际情况,主张在出血后24小时-48小时内进行检查,称之为急诊胃镜检查,可以大大提高出血病因诊断的准确性。

药物治疗:不能行急诊胃镜检查的患者,内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素的冰盐水灌洗胃,静脉滴注止血剂与组胺H2-受体阻滞药,质子泵抑制剂、生长抑素静脉输入及胃肠减压等措施。

对于消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形等引起的上消化道出血,在内镜下局部喷洒药物止血、氩离子束凝固术及电凝止血、钛夹止血、静脉套扎、硬化剂、组织胶注射等治疗方法,均能取得满意效果。

输血:补充血容量是治疗Mallory-Weiss综合征的重要措施,可以预防失血性休克,胃镜检查及外科手术前要做好大量输血的准备。

端午假期将至,希望大家在欢庆节日时,少喝酒、不贪杯!

腹腔动脉栓塞术:有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术治疗Mallory-Weiss综合征,认为止血效果满意,但食管贲门黏膜撕裂严重,病变多发的病例,这种疗法难以奏效。

湖南医聊特约作者:湖南旺旺医院 内镜室 李群

三腔管进行压迫止血:近年来,多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血,因为三腔管内的压力不足以压迫,制止上消化道动脉出血,手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的,反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重,出血量增加。所以三腔管进行压迫止血的方法慎重采用。

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手术治疗:上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者;上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发,而且出血量大,继续内科治疗估计难以控制者;病人大量呕血,病情危重者;可选择外科手术治疗。

六、预防

避免过量饮酒,尽早设法缓解呕吐和咳嗽。如果呕血或便血,应立即就诊。